Os rins possuem como uma das principais funções filtrar o sangue para formar a urina e manter o equilíbrio eletrolítico e ácido básico, por meio da eliminação dos produtos residuais. A Doença Renal Crônica (DRC) se caracteriza pela perda progressiva e irreversível da função renal a partir de uma doença ou após uma insuficiência renal aguda 1.
A DRC é uma doença de elevada morbidade e mortalidade. A incidência e a prevalência da DRC aumentam progressivamente, a cada ano, em proporções epidêmicas, no Brasil e no mundo. O custo elevado (R$ 1,7 bilhões em 2009) para manter pacientes em Tratamento Renal Substitutivo (TRS) é motivo de grande preocupação dos órgãos governamentais, que subsidiam 95% desse tratamento 2.
A perda progressiva da filtração glomerular pode ser avaliada clinicamente pela medida da depuração de creatinina em urina de 24 horas ou pelo cálculo por meio da fórmula de Cockcroft-Gault a partir da creatinina sanguínea. Em indivíduos normais a filtração glomerular é da varia de 110 a 120 ml/min e correspondente à função de filtração de cerca de 2.000.000 de néfrons (glomérulos e túbulos renais). Em pacientes com DRC a filtração se reduz gradativamente até 10 ou 5 ml/min se a terapia renal substitutiva (tratamento dialítico ou o transplante renal) se faz necessária 3,4.
A conseqüência bioquímica dessa redução de função se traduz pela retenção, no organismo, de um sem--número de solutos tóxicos, geralmente provenientes do metabolismo protéico, que podem ser avaliados indiretamente pelas dosagens da uréia e da creatinina plasmáticas, que se elevam progressivamente 5. Com a queda progressiva da taxa de filtração glomerular e a conseqüente perda das funções regulatórias, excretórias e endócrinas, pode ocorrer o comprometimento de todos os outros órgãos do organismo. A extensão da falência renal e, conseqüentemente, de suas co-morbidades é avaliada pelo dano renal e pela estimativa da Taxa de Filtração Glomerular (TFG), se esta for inferior a 60 ml/min por um período maior ou igual a três meses 6.
Desta forma, segundo a TFG, a DRC é dividida em cinco estágios. Os estágios de 1 a 4 (usualmente com TFG de 60 a 15 ml/min) correspondem ao tratamento conservador, e no estágio 5 (TFG < 15 ml/min) geralmente o paciente é direcionado à TRS, seja diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou transplante renal 6, 7.
A importância da terapia nutricional no tratamento de pacientes com DRC é reconhecida há várias décadas. Mas, somente recentemente o papel do acompanhamento nutricional adquiriu conotação mais ampla. Atualmente a intervenção dietética não apenas visa ao controle da sintomatologia urêmica e dos distúrbios hidroeletrolíticos, mas atua em doenças correlatas como o hiperparatireoidismo secundário, a desnutrição energético-proteica e nas várias alterações metabólicas que esses pacientes apresentam 8.
Dessa forma, os objetivos da terapia nutricional na progressão da DRC são reduzir a toxicidade urêmica, retardar a progressão da doença e prevenir a desnutrição. A avaliação e o manejo cuidadosos são essenciais para garantir o máximo de retardo da progressão da doença, ao mesmo tempo em que asseguram o estado nutricional adequado dos pacientes 9.
A principal manipulação dietética que atinge a maior parte dos objetivos da terapia nutricional é a restrição de proteínas. Há muito se reconhece que uma dieta hipoprotéica pode melhorar os sintomas urêmicos e prevenir ou tratar muitas das complicações da DRC, a hipertensão arterial, a osteodistrofia renal, o hiperparatiroidismo secundário, a acidose metabólica, a intolerância a glicose, a hipercalemia e outros distúrbios eletrolíticos. Esses benefícios se devem não somente pela diminuição na produção de compostos nitrogenados tóxicos, como também pela redução concomitante na ingestão de outras substâncias potencialmente tóxicas como ácidos, sulfatos, fosfatos, sódio e potássio, responsáveis pelas complicações citadas 8, 10.
Estudos clínicos e de meta-análise evidenciam o beneficio da restrição de proteínas, seja sob o ritmo de progressão, seja sob a sintomatologia urêmica. Essa manipulação dietética reduz o risco de morte e prolonga o tempo para entrada em diálise se comparada à dieta não restrita em proteína. Além disso, pacientes renais crônicos nessa fase, assim como indivíduos saudáveis, são capazes de ativar mecanismos adaptativos que possibilitam a manutenção do balanço nitrogenado do estado nutricional mesmo com uma ingestão mais reduzida em proteína, desde que as necessidades de energia sejam alcançadas. Em algumas situações, porém, essa adaptação metabólica pode ser prejudicada e cuidados devem ser tomados para corrigir as anormalidades 8.
Assim, para evitar um balanço nitrogenado negativo, um aporte energético adequado é necessário,
e recomenda-se, ingerir pelo menos 60% de proteínas de alto valor biológico 10.
e recomenda-se, ingerir pelo menos 60% de proteínas de alto valor biológico 10.
Na fase pré-dialítica, de forma geral, a quantidade de proteínas que deve ser administrada está em torno de 0,6-0,8 g/kg/dia, pois quantidades menores não garantem um balanço nitrogenado neutro ou positivo. As proteínas de alto valor biológico, em geral, são de origem animal (carnes e clara de ovo), pois as de origem vegetal como verduras, legumes e frutas são de baixo valor biológico. Este fato traz uma série de dificuldades para orientação de pacientes vegetarianos.
O leite, por sua vez, embora rico em aminoácidos essenciais contém fósforo em elevadas quantidades podendo ser prejudicial para pacientes com hiperfosfatemia. Concomitantemente deve-se garantir uma ingestão calórica suficiente (35 kcal/kg/dia), o que pode ser feito à custa de gorduras e hidratos de carbono que não contenham proteínas (açúcar, mel, goiabada, marmelada etc.) 5.
Os pacientes em hemodiálise freqüentemente apresentam distúrbios nutricionais, pois a DRC pode causar distúrbios no metabolismo, absorção e excreção de nutrientes, devido às restrições inerentes à doença e às perdas durante o processo dialítico e, ainda, pelos efeitos adversos dos medicamentos utilizados, prejudicando assim o estado nutricional do indivíduo 11.
O consumo de alimentos nesta fase de tratamento é muitas vezes diminuído em resposta a diversos fatores, tais como anorexia, provocada principalmente pela uremia, utilização de medicamentos, depressão psicológica, doenças intercorrentes, distúrbios gastrointestinais, restrições no consumo de líquidos e de minerais, entre outros 12.
Na fase dialítica a alimentação deve conter todos os grupos alimentares, de modo que a proteína seja controlada (1,2 g/kg/dia) e o carboidrato contribua com grande parte de energia, sendo preferivelmente complexo. A restrição de sódio deve ser analisada com muita cautela considerando a pressão arterial e o ganho ponderal interdialítico. A baixa ou a elevada ingestão de potássio pode ocasionar arritmias cárdicas, devendo este ser muito bem controlado, considerando fatores que interferem com nível plasmático de potássio como função renal residual, acidose, medicamentos, eficácia da diálise, obstipação intestinal e utilização deste eletrólito nas soluções dialíticas. O fósforo, que não é eficientemente removido durante a hemodiálise, possui importância, pois em excesso pode ocasionar hiperfosfatemia, devendo muitas vezes fazer uso concomitante de quelantes 13.
Desta maneira, a intervenção dietoterápica bem como o tratamento hemodialítico podem controlar ou prevenir a maioria dos distúrbios metabólicos manifestados e são essenciais para o gerenciamento da doença e para a qualidade de vida do doente renal 10, 14.
Os indivíduos com DRC possuem limitações em relação à alimentação, porém esta deve ser balanceada, conter os nutrientes básicos para o adequado funcionamento do organismo e ser individualizada. Porém o hábito de consumir alguns tipos de alimentos pode apresentar influência ainda maior e diferenciada, como o vegetarianismo. A adoção de dieta vegetariana é associada a diversos benefícios para a saúde da população humana, como baixas concentrações de lipídios séricos, baixos níveis de adiposidade corporal e baixa incidência de mortes por isquemia do miocárdio, diabetes mellitus e certos tipos de câncer, além de maior expectativa de vida. Entretanto, também é objeto de preocupação, na medida em que novos estudos realçam possíveis aspectos prejudiciais à saúde com a prática do vegetarianismo 15, 16, 17.
De acordo com a American Dietetic Association, dietas vegetarianas oferecem determinados benefícios nutricionais, como a baixa ingestão de gordura saturada e colesterol - ou mesmo a não elevação desses marcadores, se observados em relação ao envelhecimento – a alta ingestão de: carboidratos, fibras dietéticas, magnésio, potássio, folato, antioxidantes (como as vitaminas C e E) e fitoquímicos. Porém, essas dietas também oferecem determinados malefícios nutricionais, de modo que uma atenção especial deve ser oferecida a alguns nutrientes, como de proteínas (principalmente as de origem animal), vitamina B12, zinco, cálcio e ferro 24.
O vegetarianismo abrange uma ampla variedade de práticas dietéticas com diferentes implicações para a saúde 19, 20. As dietas vegetarianas, por natureza, são ricas em potássio e fósforo devido às hortaliças, aos cereais integrais e às frutas que compõem a dieta, sendo necessária atenção especial a quantidade ingerida desses alimentos, bem como o modo de preparo dos mesmos. Além disso, obter calorias suficientes é especialmente importante, pois estas podem ajudá-lo a poupar proteínas para funções tais como o crescimento e a reparação de tecidos do corpo 21.
Os tipos mais comuns de vegetarianos são:
• Vegan - Alimenta-se apenas de alimentos originários de plantas;
• Lacto-vegetariano - Consome alimentos à base de plantas, de leite e de substitutos do leite;
• Ovo-lacto-vegetariano - Possui uma dieta baseada em alimentos à base de plantas, de ovos, de leite e de derivados do leite;
• Pesco-vegetariano - Inclui também peixes em sua alimentação;
• Semivegetariano - Alimenta-se com qualquer tipo de carne esporadicamente.
• Vegan - Alimenta-se apenas de alimentos originários de plantas;
• Lacto-vegetariano - Consome alimentos à base de plantas, de leite e de substitutos do leite;
• Ovo-lacto-vegetariano - Possui uma dieta baseada em alimentos à base de plantas, de ovos, de leite e de derivados do leite;
• Pesco-vegetariano - Inclui também peixes em sua alimentação;
• Semivegetariano - Alimenta-se com qualquer tipo de carne esporadicamente.
Fontes de proteínas para a dieta
Para o vegan as melhores fontes protéicas são derivadas da soja, como tofu, leite de soja, iogurte de soja, proteína de trigo e manteiga de noz (2 colheres ou 28 g/d). Porém, alguns nutrientes como o ferro, o cálcio, o zinco e a vitamina B12 merecem atenção maior para os vegans, pois são basicamente derivados de alimentos de origem animal 22:
Ferro - Cereais enriquecidos com ferro, espinafre, feijão, feijão-fradinho, lentilha, nabo, melaço, pão
de trigo integral, ervilhas, e algumas frutas secas como damascos, ameixas e passas 22;
Cálcio - Cereais enriquecidos, produtos de soja, como tofu, derivados de soja, suco de laranja industrializado fortificado com cálcio e alguns vegetais folhosos verde escuro (couve, nabo e mostarda) 22;
Zinco - Alguns tipos de feijão (feijão branco, feijão e grão de bico), cereais enriquecidos, germe de trigo e sementes de abóbora 22;
Vitamina B12 - Alimentos que foram enriquecidos com vitamina B12, como cereais matinais e bebidas à base de soja, sem ser em alimentos de origem animal 22.
Ferro - Cereais enriquecidos com ferro, espinafre, feijão, feijão-fradinho, lentilha, nabo, melaço, pão
de trigo integral, ervilhas, e algumas frutas secas como damascos, ameixas e passas 22;
Cálcio - Cereais enriquecidos, produtos de soja, como tofu, derivados de soja, suco de laranja industrializado fortificado com cálcio e alguns vegetais folhosos verde escuro (couve, nabo e mostarda) 22;
Zinco - Alguns tipos de feijão (feijão branco, feijão e grão de bico), cereais enriquecidos, germe de trigo e sementes de abóbora 22;
Vitamina B12 - Alimentos que foram enriquecidos com vitamina B12, como cereais matinais e bebidas à base de soja, sem ser em alimentos de origem animal 22.
Para o lacto-vegetariano a alimentação deve incluir os produtos citados para os vegans, leite e queijo cottage com pouco sal, ressaltando que o leite e seus substitutos são ricos em fósforo. Para os pacientes em diálise incluem-se duas porções por dia em sua alimentação, e os pacientes em tratamento conservador devem consumir apenas uma porção por dia 23.
Para o ovo-lacto-vegetariano em tratamento dialítico a dieta deve conter, além de todos os alimentos citados para os vegans, duas porções de leite e substitutos por dia e preparações com ovos quatro vezes na semana. Os indivíduos em tratamento conservador devem consumir apenas uma porção de leite diariamente e dois ovos na semana 23.
Para o pesco-vegetariano a preferência deve ser para peixes, como pescada e cação. Peixes defumados e salgados devem ser evitados em conseqüência de serem ricos em sal. A sardinha e o atum também devem ser evitados, tanto em sua forma fresca como enlatados, pois são ricos em fósforo 23.
Para o semivegetariano a inclusão de carnes magras, de carne de frango e carne de peru deve ser realizada na alimentação. Evitar os defumados, os salgados e os embutidos são práticas imprescindíveis. A preferência deve ser os orgânicos ou naturais, pois os demais, em geral, recebem muito sal, respeitando a prescrição de proteínas durante o tratamento conservador 23. Dieta vegetariana para pacientes com Doença Renal Crônica deve possuir, como objetivo, a ingestão de combinações certas de proteínas vegetais, mantendo potássio e fósforo sob controle 23.
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